工艺安全未遂事件分析 – 从险情中学习

💡如果我们通过研究几乎发生的事件来预防灾难会怎样？

每一次重大工业事故，通常有数百次差点发生事故的事件——这些事件中出现了问题，但灾难被避免了（通常是靠运气）。不幸的是，许多组织忽视了这些警告信号，错失了加强其工艺安全系统的机会。

这就在过程安全中的近乎事件分析发挥关键作用。

通过系统地报告、分析和学习接近失误，公司可以：

✅ 识别隐藏的弱点在它们导致重大故障之前

✅ 加强屏障和保障以防止未来的事件

✅ 改善流程安全文化通过鼓励报告

✅ 减少灾难性事故的可能性

在这篇文章中，我们将探讨：

🔹 什么是差点发生在过程安全中的事件

🔹 为什么 gần miss报告对于危险预防至关重要 预防危险

🔹 真实的例子 🔹 几乎造成灾难的事件

🔹 如何将近乎事件分析整合到工艺危害分析（PHA）中

🔹 过程安全中的“差点发生事故”是什么？

📌定义：差点出事故的事件是指一个未计划的事件，该事件本可能会导致事故，但最终没有

📌差点发生事故的例子：

🔹压力释放阀发生故障但在超压事件发生前被发现。

🔹一名工人由于通风不良几乎吸入有毒烟雾，但及时逃脱。

🔹一个操作员在发生重大偏差之前捕捉到一个错误的过程参数读数。

🔧示例：一名炼油厂技术员不小心打开了错误的阀门，释放了易燃气体。

• 蒸汽在未点燃的情况下扩散，避免爆炸。

• 没有人员受伤或财产损失，因此该事件被认定为“无关紧要”。

• 一年后，类似的错误导致了一场灾难性的火灾。

🚀课程:险些发生事故是警告信号。忽视它们会招致灾难。

🔹 为什么在过程安全中近似事件报告至关重要

🚀1. 几乎发生的事故揭示了安全系统中的隐藏弱点

• 每一次差点发生事故都揭示了安全措施中的漏洞，需要加以解决。

🚀2. 组织通常会忽视差点出事故的情况

• 许多事件没有被报道，因为“没有发生什么坏事。”

🚀3. 它们有助于在风险升级之前识别新兴风险

• 小的工艺偏差可能会发展成大的故障。

🚀4. 他们加强主动安全文化

• 鼓励报告差点发生的事故可以防止未来的事故。

🚀5. 它们为风险评估和危险分析提供数据

• 未遂事故分析有助于完善危险识别策略。

🔹 实际案例：差点引发重大灾难的事件

📌案例研究1：2005年BP得克萨斯城炼油厂爆炸

• 多次 接近超压过程容器的事故

• 运营商未能识别出早期警告信号。

• 一个超载的塔导致蒸汽云爆炸，造成15人死亡。

🔥课程:之前的几次险情都预测到了这次灾难，但没有采取任何行动。

📌案例研究2：博帕尔气体灾难（1984年）

• 一个泄漏的甲基异氰酸酯（MIC）罐在事故前几个月已被标记。

• 安全系统被忽视和维护不足。

• 大规模有毒气体泄漏导致数千人死亡。

🔥课程:早期迹象被忽视，导致全球工业灾难。

📌案例研究3：深水地平线漏油事件（2010年）

• A防喷器在之前的测试中失效，但操作继续进行。

• 较小的井压问题 在最终爆炸之前被忽视了。

🔥课程:适当的近错调查本可以防止这场灾难。

🚨结论：许多灾难性事件都发生在被忽视的差点事件之后。

🔹 如何将近似事件分析整合到危险与可操作性分析（PHA）中

🔍 1. 建立一个差点事件报告系统

• 鼓励操作人员、工程师和维护团队报告事件。

🔍 2. 消除归咎文化

• 员工应该在没有惩罚的情况下报告错误。

🔍 3. 将类似真实事故的近距离事件作为调查对象

• 将每一次差点出事的事件视为潜在的灾难。

🔍 4. 识别常见趋势和故障模式

• 使用数据分析来发现重复的过程安全问题。

🔍 5. 实施预防性纠正措施

• 加强安全屏障在真正发生事故之前。

🔹 近乎事件报告与分析的最佳实践

📌1. 使近似事件报告变得简单和便捷

✔ 提供简单、匿名的报告工具（移动应用、数字表格）。

📌2. 培训员工识别差点事件

✔ 教授操作员报告什么以及为什么它很重要。

📌3. 对每一次差点发生事故的事件进行根本原因分析

✔ 使用AI驱动的数据分析来检测趋势。

📌4. 快速实施纠正措施

✔ 不仅要记录事件—解决根本问题。

📌5. 在整个组织中分享经验教训

✔ 发布差点出事故的案例研究内部用于教育。

关键点

💡差点发生事故的迹象是不能被忽视的警告信号。

通过整合近似故障分析到PHA中，公司可以：

✔主动识别安全风险，防止其升级。

✔改善工艺安全文化及报告透明度。

✔通过从险情中吸取教训，防止未来发生灾难。

🔥你们公司是否已经接受了差点出事故的报告？让我们讨论一下！